姓名：
体重
lb
kg
性別：
男
女
年齡
歲
活動
所配鞋類
皮鞋
運動鞋
高跟鞋
寸
厘米
鞋碼
US
EUR
UK
成型鞋墊
訂做
修理
2nd Pair Order
Previous Working No:
附上
鞋
墊
模
足部形狀
扁平足
正常足
高弓足
馬蹄足
其他
足部柔軟度
柔軟
正常
堅硬
長短腳(高度差距) L
R
其他診斷:
For Official Used Only
Workong Number:
完成產品日期
select
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
select
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
select
2007
2008
2009
2010
年
免費
樣板
其他
金額
鞋墊供應者資料:
姓名
診所
電話
選擇標準設計(請參照產品目錄)
A) 功能性----皮鞋系列
CODE NO:
B)半軟硬性---運動系列
CODE NO:
C) 適應性---有足夠內深度之鞋類
CODE NO:
D)兒童類別
CODE NO:
Ⅱ
逐項選擇設計
PART1
外殼
●形狀
標準
高邊UCBL
步態入字形
眼鏡蛇形
其他
●硬度
高度堅硬
堅硬
半堅硬
半柔軟
柔軟
公場選擇
PART2
覆蓋物料
●面層
w
物料
長度
皮
合成皮④
超細纖
3/4
趾後勾
全長
●中層
物料
厚度
長度
poron
3mm
趾後勾
EVA
1mm
全長
Carbosan Foam
其他
mm
PART3
正模足弓修改幅度
(Measured from arch apex)
跟石膏模
小量足弓降低
中度足弓降低
足弓降低 L)
mm R)
mm
足弓升高 L)
mm R)
mm
足弓對稱
PART4
角度測量
A
非承重位置
●後足
內翻
外翻
左
°
右
°
●ゴ前足
內翻
外翻
左
°
右
°
B
鞋墊斜度
Ⅰ●後足
內
外
外殼(Max:3°) 左
°右
°
Eva (Max:5°) 左
°右
°
XEva 後跟
●ゴ前足
內
外
外殼(Max:5°) 左
°右
°
Eva (Max:5°) 左
°右
°
Ⅱ
無角度
Ⅲ
後跟深度 左
右
Ⅳ
工場選擇
PART5
外殼變化
Ⅰ後跟杯深度
無
淺 (10mm)
標準(15mm)
深(20mm)
其他
mm
Ⅱ
1st Met cut-out
filled with Poron
Ⅲ 外殼寬度
窄身(高跟鞋)
標準(皮鞋)
闊(跟正模--運動鞋類)
Ⅳ
外殼內側加高
加軟墊層
PART6
附加調節
Ⅰ後跟杯深度
1
加高足跟
mm
左
右
2
足跟墊
左
右
3
足跟窩
左
右
4
馬蹄腳
左
右
5
足弓墊
左
右
6
遮骨墊(
厚
薄)
左
右
7
遮骨條𡐤
左
右
8
神經痛墊
左
右
9
摩頓延伸
左
右
10
反摩頓延伸
左
右
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